入居ご希望の方はこちらからお申込みください。
お名前必須
ふりがな必須
住所必須
性別必須
男性女性
生年月日必須 西暦 —以下から選択してください—194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
年齢必須 才
電話番号必須
FAX番号
体格必須 細身普通ぽっちゃり
身長 cm
体重 kg
現在利用中の制度必須 介護保険障害福祉サービス利用無しその他(ご記入ください) 「その他」を選んだ方は内容をお書きください。→
生活保護の受給状況必須 受給中受給予定受給無し
お名前必須 ふりがな必須
メールアドレス必須 携帯番号必須
お問い合わせ・ご質問など
利用目的に同意の上送信する
※不備がなければそのまま送信されます。内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。